『健診対象者名簿（変更用）』の確認方法
『健診対象者名簿（変更用）』の記載内容を確認の上、変更がある場合のみ、『３．変更』欄に変更内容を記入して、キタムラ健康保険組合に返却してください。 ※FAX可
1. 健診診断の種類は、こちらのとおり区分されます→キタムラ健康保険組合の健康診断
2. 健診区分は、以下の場合のみ変更できます
①人間ドック（日帰り）を生活習慣病予防健診に変更する ⇒ 「生活習慣」と記入
②人間ドック（日帰り）を定期健康診断に変更する（配偶者は不可） ⇒ 「定健」と記入
③生活習慣病予防健診を定期健康診断に変更する（配偶者は不可） ⇒ 「定健」と記入
健診機関を変更する場合
健診機関は、予め前年の実績を記載しています。変更する場合のみ記入してください。
1. 定期健康診断の健診機関
①個人単位で変更はできません。店所で一ヶ所です。
②新設する場合は、下記の『健診機関検索以外の健診機関を新設する場合』をご参照ください。
2. 生活習慣病予防健診と人間ドック（日帰り）の健診機関
①個人単位で変更できます。
②新設は原則できません。新店等で必要な場合は、キタムラ健康保険組合にご相談ください。
健診機関検索以外の健診機関を新設する場合（定期健康診断のみ）
定期健康診断のみ健診機関を新たに登録できます。以下の手順で登録ください。
※生活習慣病予防健診と人間ドック（日帰り）の健診機関は、原則新設はできません。
（検査内容や費用を確認の上、健康保険組合との契約が必要です）
1. 最寄で『定期健康診断（法定健診）』が可能な機関をさがす。
2. 費用等を確認する。（費用は店所負担となります）
主な検査項目はこちら
健診費用はこちら
3. 『定期健診機関登録票』に必要事項を記入し、『健診対象者名簿（変更用）』と一緒に送付する。
申請書類はこちら
書類提出上の注意
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
- PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
