申請書類一覧

保険証給付慶弔扶養退職など健康診断

保険証

被保険者証再交付申請書(兼 滅失届)

被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届

被保険者・被扶養者住所変更届

遠隔地被保険者証交付申請書

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給付

傷病手当金請求書(初めて申請する場合は『状況報告書①』を添付して下さい)

傷病手当金請求のための状況報告書①(初回請求時など)

傷病手当金請求のための状況報告書②(随時)

療養費支給申請書(立替払い等の場合)

療養費支給申請書(治療用装具の場合)

負傷原因報告書(本人)

負傷原因報告書(家族)

第三者の行為による傷病届(交通事故以外)

第三者の行為による傷病届(交通事故)

限度額適用認定申請書

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (住民税非課税者用)

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慶弔

出産育児一時金請求書(「直接支払制度」を利用しない場合)

出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(「直接支払制度」を利用し、出産費用が42万円を下回った場合)

埋葬料(費)請求書

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扶養

※異動(変更)があった日から、原則5日以内に提出

被扶養者(異動)届(認定申請用)

※異動(変更)があった日から、原則5日以内に提出

被扶養者(異動)届(削除申請用)

扶養証明書(子供を申請する場合など)

扶養証明書(子供以外を申請する場合など)

扶養証明書(両親を申請する場合など)

扶養証明書(被扶養者調査用)

扶養証明書(被扶養者調査用・収入なし)

雇用条件証明書

給与証明書

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退職など

任意継続被保険者資格取得申請書

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健康診断

定期健診機関登録票

※毎年4月に、健康保険組合よりメール配信します

健診対象者名簿(変更用)

定期健康診断検査項目表(印刷用)

生活習慣病健診検査項目表(印刷用)

定期健康診断のお願い(店舗→健診機関)

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