手続き・申請
保険証に関する手続き
注意事項

医療費のうち保険負担分(7割~8割相当額)については、後日、キタムラ健康保険組合にお返しいただくことになります。資格喪失された方へ直接返還請求いたしますので、返還の請求を受けた場合は、速やかにお支払いください。

なお、キタムラ健康保険組合に返還いただいた医療費は、新しく加入された健康保険から給付を受けられる場合があります。詳しくは新しく加入された国民健康保険・健康保険組合等へお問い合わせください。

申請書類
被保険者証再交付申請書(兼 滅失届)
提出期限

すぐに

注意事項

紛失した場合は、警察に届けた上、届出日と届出受理番号を
記入下さい

関連情報
申請書類
被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届
添付資料

変更理由が、結婚・離婚以外の場合は、事情がわかるもの

提出期限

変わった日から5日以内

関連情報
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扶養家族に関する手続き
申請書類
被扶養者(異動)届(認定申請用)
添付資料
  • 入籍日がわかるもの ⇒ 婚姻受理証明書など
  • 申請する家族の収入状況がわかるもの
    ⇒ 直近3ヶ月の給与明細(写)など
  • 収入がない場合、その状況がわかるもの
    ⇒ 所得(非課税)証明書など

【詳細はこちら】

提出期限

入籍日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(認定申請用)
添付資料

出生日がわかるもの ⇒ 住民票又は母子手帳(写)など1点
(注)住民票は個人番号(マイナンバー)の記載がないもの

提出期限

出生日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(認定申請用)
添付資料
  • 世帯全員の住民票
    (注)住民票は個人番号(マイナンバー)の記載がないもの
  • 退職日がわかるもの
    ⇒ 離職票(写)・退職証明書・資格喪失証明書など1点

【詳細はこちら】

提出期限

退職日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(認定申請用)
添付資料
  • 申請する家族の住所の住民票
    (注)住民票は個人番号(マイナンバー)の記載がないもの
  • 申請する家族の収入状況がわかるもの
    ⇒ 直近3ヶ月の給与明細(写)など
  • 収入がない場合、その状況がわかるもの
    ⇒ 所得(非課税)証明書など
    仕送り状況がわかるもの ⇒ 通帳(写)など

【詳細はこちら】

提出期限

扶養する状況になった日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(認定申請用)
添付資料
  • 世帯全員の住民票
    (注)住民票は個人番号(マイナンバー)の記載がないもの
  • 申請する家族の収入状況がわかるもの
    ⇒ 直近3ヶ月の給与明細(写)など
  • 収入がない場合、その状況がわかるもの
    ⇒ 所得(非課税)証明書など
  • 学生(大学生以上)の場合、在学状況がわかるもの
    ⇒ 学生証(写)など

【詳細はこちら】

提出期限

就職日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(削除申請用)
添付資料
  • 家族が就職先で取得した健康保険証(写)
  • 被扶養者から外す家族の健康保険証(原本)
提出期限

就職日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(削除申請用)
添付資料
  • 給与明細など収入状況がわかるもの
  • 被扶養者から外す家族の健康保険証(原本)
提出期限

収入が増えた日から5日以内

申請書類
被扶養者(異動)届(削除申請用)
添付資料
  • 失業保険の受給状況がわかるもの
    ⇒ 雇用保険受給資格者証(両面写)
  • 扶養から外す家族の健康保険証(原本)
提出期限

失業保険受給開始日から5日以内

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病気やケガをしたとき
申請書類
限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (住民税非課税者用)
提出期限

入院予定期間が決まりしだい(退院まで)

詳細情報

申請後、『限度額適用認定証』を発行してお送りしますので、病院の窓口に提示して下さい。
この制度を利用しない場合は、診療月から約3ヶ月後の給与に高額療養費を加算して支給します。
(最終的な自己負担額は変わりません)

申請書類
第三者の行為による傷病届(交通事故)
添付資料

キタムラ健康保険組合から必要書類をお送りします

提出期限

すぐに
まずは、キタムラ健康保険組合にお電話下さい

申請書類
傷病手当金請求書(初めて申請する場合は『状況報告書①』を添付して下さい)
添付資料

(注)申請書に医師の記入(意見)が必要です
初めて申請する場合

傷病手当金請求のための状況報告書①(初回請求時など)
申請書類
療養費支給申請書(立替払い等の場合)
添付資料
  • 病院で発行される「診療報酬明細書」
  • 領収書(原本)
申請書類
療養費支給申請書(治療用装具の場合)
添付資料
  • 病院で発行される「医師の証明書」
  • 「領収書(原本)」
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退職するとき
添付資料

健康保険証(本人・家族分全て)

提出期限

退職日から5日以内

注意事項

【資格喪失後に健康保険証を使った場合】
資格喪失後の健康保険証を使った場合、医療費のうち保険負担分(7割~8割相当額)については、後日、キタムラ健康保険組合にお返しいただくことになります。資格喪失された方へ直接返還請求いたしますので、返還の請求を受けた場合は、速やかにお支払いください。
なお、キタムラ健康保険組合に返還いただいた医療費は、新しく加入された健康保険から給付を受けられる場合があります。詳しくは新しく加入された国民健康保険・健康保険組合等へお問い合わせください。

申請書類
任意継続被保険者資格取得申請書
提出期限

退職日から20日以内

保険料

40歳未満:退職時の『標準報酬月額』×健康保険料率
40歳以上:退職時の『標準報酬月額』×(健康保険料率 +介護保険料率)

  • ご自身の『標準報酬月額』は、給与明細書の『報酬月額』を参照ください
  • 保険料計算の基礎となる標準報酬月額は、次のうち、いずれか少ない額になります。
    ・資格を喪失したときの標準報酬月額
    ・前年9月末日現在の当健保組合全被保険者の平均標準報酬月額
  • 毎年4月1日に改定されます

【保険料率】

→保険料月額表
注)被保険者負担率と事業主負担率の合計になります

【保険料の上限】

  1. 前年9月末日現在の当健保組合全被保険者の平均標準報酬月額
    260,000円(20等級)
  2. 健康保険料の上限 260,000円 × 10.00% = 26,000円
    介護保険料の上限 260,000円 ×  1.70% =  4,420円
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出産したとき
申請書類
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(「直接支払制度」を利用し、出産費用が42万円を下回った場合)
添付資料
  • 出産育児一時金等申請・受取代理契約書(合意書)控の写し
  • 分娩費内訳明細書(領収書)の写し
申請書類
出産育児一時金請求書(「直接支払制度」を利用しない場合)
添付資料

申請書に医師・助産師又は市区町村長の証明が必要です

申請書類
添付資料

申請書に医師・助産師の証明(意見)が必要です

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亡くなったとき
申請書類
埋葬料(費)請求書
添付資料
  • 亡くなった人の健康保険証(原本)
  • 世帯全員の住民票
    (注)住民票は個人番号(マイナンバー)の記載がないもの
  • 死亡に関する証明書
    ⇒ 死亡診断書(写)・埋葬許可証(写)など1点
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